Расследование смертельного несчастного случая на предприятии пищевой промышленности
Мисяков Николай Федорович
заместитель руководителя Государственной инспекции труда в Республике Мордовия (по охране труда)
Номер журнала:
Рубрика:
Обстоятельства несчастного случая, произошедшего в ОАО «Ламзурь», были следующими. В один из рабочих дней варщица конфетного цеха в составе бригады вышла на работу согласно графику работы. После приемки смены и получения задания от сменного мастера на изготовление конфет бригада приступила к работе. В обязанности варщицы входила в том числе эксплуатация темперирующей машины, предназначенной для перемешивания кондитерской массы и поддерживания ее температуры на определенном уровне. Перед началом работы варщица и наладчик оборудования согласно их трудовым обязанностям осмотрели оборудование, в том числе темперирующую машину, после чего варщица приступила к работе. В соответствии с инструкцией по работе на темперирующей машине варщица во время работы должна была контролировать температуру воды и продукта, давление пара и работу механических передач. Однако в связи с отсутствием на машине и паропроводе контрольно-измерительных приборов контроль над давлением пара в паровой рубашке не осуществлялся. Когда варщица находилась около темперирующей машины, под действием силы, действующей изнутри, созданной теплоносителем, произошло одномоментное разрушение металла паровой рубашки темперирующей машины в виде отделения наружной стенки рубашки, пароподводящего и пароотводящего трубопроводов. Разлетевшимися частями рубашки и трубопровода, а также горячим паром и горячей помадной массой варщица была травмирована. Прибывшей бригадой скорой помощи она была доставлена в Республиканскую клиническую больницу № 4, где от полученных травм скончалась. Согласно медицинскому заключению, выданному в ГКУЗ РМ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы», смерть наступила от взрывной травмы, комбинированной травмы тела, осложнившейся травматическим шоком, о чем свидетельствует ожог горячей жидкостью головы, туловища, верхних и нижних конечностей, промежности на площади не менее 40 %.
Основными причинами несчастного случая, произошедшего на предприятии Республики Мордовия, явились конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования. На темперирующей машине отсутствовали системы контроля, обеспечивающие своевременную информацию о возникновении опасных и вредных производственных факторов с помощью контрольно-измерительных приборов.
За выявленные нарушения трудового законодательства ОАО «Ламзурь» и должностное лицо ОАО «Ламзурь» привлечены к административной ответственности в виде денежного штрафа.
Основными причинами несчастного случая явились конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования. На темперирующей машине отсутствуют системы контроля, обеспечивающие своевременную информацию о возникновении опасных и вредных производственных факторов с помощью контрольно-измерительных приборов. Для недопущения возникновения подобных несчастных случаев, в частности такого, который произошел в ОАО «Ламзурь», Государственная инспекция труда в Республике Мордовия предлагает соблюдать определенные меры по снижению производственного травматизма, а именно обеспечить выполнение требований охраны труда в организациях путем осуществления надзорной деятельности с принятием мер реагирования по вопросам:
1. Проведение специальной оценки условий труда с последующей разработкой плана мероприятий по созданию безопасных условий труда.
2. Обеспечение сертифицированными средствами индивидуальной защиты, обязательность их использования и правильность применения.
3. Внедрение нового оборудования, технологий и коллективных средств защиты, снижающих профессиональные риски.
4. Внедрение отраслевой системы управления охраной труда на предприятиях.
5. Внедрение эффективных методов контроля над состоянием охраны труда на рабочих местах.
6. Совершенствование системы обучения работников предприятия по охране труда.
7. Выполнение плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда с обязательным включением в него мероприятий по профилактике и снижению травматизма.
Для разработки адекватных профилактических мероприятий по снижению травматизма необходимо располагать достоверными данными в конкретном регионе (предприятии, цехе и т.д.) и в конкретное время. Отсюда становится понятной необходимость грамотного, квалифицированного и непредвзятого расследования несчастных случаев на производстве. В противном случае кроме неправильных выводов по причине конкретного несчастного случая и мероприятий по устранению его последствий могут быть разработаны неадекватные мероприятия по профилактике подобных несчастных случаев.
Однако следует отметить, что причина не только, а порой и не столько в должностных лицах — мастере, начальнике цеха, руководителе предприятия. Причина в том, что основной акцент должен быть сделан не на выявлении нарушителя, а, собственно, на самом нарушении законодательства по охране труда, правил, инструкций и других нормативных документов. Более того, выявление нарушений — тоже не самоцель. Главное — создать условия, при которых бы предотвращались нарушения, а следовательно, и их последствия (травмы, аварии).
Статистика и динамика несчастных случаев на производстве и профзаболеваний должна накапливаться и тщательно анализироваться. Однако целью и результатом такого анализа должны быть не поиск и наказание виновных (а чаще невиновных), а улучшение менеджмента, совершенствование системы промышленной безопасности и охраны труда. Определяющим фактором при этом должен быть не страх, а положительная мотивация в действиях людей. Результаты самооценки становятся, с одной стороны, механизмом постоянного внутреннего улучшения условий труда, а с другой — могут представляться внешним проверяющим для их выборочной проверки.
При разработке плана профилактических мероприятий по предупреждению травматизма важным аспектом является не только их перечень, но и ранжирование, то есть определение степени весомости вклада каждого мероприятия в состояние условий труда. По значениям «уровней совершенства» критериев Модели с учетом коэффициентов весомости данного критерия может быть рассчитан интегральный критерий (показатель) оценки совершенства.
Разработка модели, улучшающей качество работы предприятия в области профилактики травматизма на базе проведения самооценки, позволяет оценить исходное состояние профилактической работы, определить сильные и слабые стороны, нуждающиеся в улучшении, и разработать адекватный план мероприятий по предупреждению производственного травматизма.